尊敬的參保人員：

您好！自2025年1月1日起，我市將執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，同時對門診慢特病報銷流程也進行了優(yōu)化調(diào)整。為確保參保人員及時、準確享受門診慢特病待遇，現(xiàn)就待遇享受有關流程予以告知。

 一、病種范圍擴大

職工、居民門診慢特病病種統(tǒng)一擴大到67種，且職工和居民每人最多可申報兩個病種。此次擴充后，職工和居民門診慢特病病種完全一致，將使更多長期受病痛困擾但此前未被納入保障范圍的患者能夠享受到醫(yī)保利好政策，改善其生活質(zhì)量并減輕家庭經(jīng)濟壓力。

 二、待遇享受條件

（一）正常參加我市基本醫(yī)療保險的人員。

（二）按規(guī)定程序通過門診慢特病待遇資格認定。

三、待遇申請流程

（一）提交申請。參保人員患我市確定的67種門診慢特病種范圍內(nèi)的任何一種，需長期使用處方藥的可通過甘肅醫(yī)保公共服務平臺進行線上申報，也可線下向具有門診慢特病認定資格的醫(yī)療機構（市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站公布）提交《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》及相關資料。

（二）受理認定。門診慢特病受理認定實行市內(nèi)通辦，參保人可在市內(nèi)居住地或工作地就近申報。認定醫(yī)院嚴格按照甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準在15個工作日內(nèi)完成認定。    

（三）備案確認。具備鑒定資格的醫(yī)療機構認定通過后，將認定結果報同級醫(yī)保經(jīng)辦機構備案；醫(yī)保經(jīng)辦機構于5個工作日內(nèi)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將認定結果通過短信、電話或書面方式告知參保人員，根據(jù)需要向患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病認定審批表》；參保人員也可通過電話咨詢或到醫(yī)保經(jīng)辦機構查詢認定結果。    

（四）待遇享受。待遇享受開始時間以經(jīng)辦機構審核通過后，醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入登記時間為準，之前發(fā)生的費用不予報銷。待遇享受截止時間不超過該病種規(guī)定的復審期限。    

（五）病種變更。參保人員因病情變化需變更或新增病種的，應重新進行病種申請認定。當年未產(chǎn)生費用的病種可以變更，已產(chǎn)生費用的病種不予變更；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤放化療、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析10個病種變更不受限制。

（六）異議處理。申請人對門診慢特病認定結論有異議的，應在收到認定結論之日起15個工作日內(nèi)提出復查書面申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構將在20個工作日內(nèi)安排鑒定機構或委托其他定點醫(yī)療機構進行復查認定，并將復查認定結論書面告知本人，復查結論為最終結論。

四、就醫(yī)購藥結算

為方便參保人員，建議購藥時選擇有直接結算資格的定點醫(yī)療機構實現(xiàn)就醫(yī)購藥直接結算（可咨詢就醫(yī)地醫(yī)保部門或登錄國家醫(yī)保公共服務平臺查詢）。

 （一）直接結算 

1.省內(nèi)直接結算。參保人員持醫(yī)保碼、身份證或社保卡在省內(nèi)就醫(yī)購藥時，在就醫(yī)地確定的門診慢特病異地就醫(yī)直接結算資格的定點醫(yī)藥機構可實現(xiàn)直接結算。 

2.省外備案報銷。參保人員在省外就醫(yī)購藥時，辦理跨省異地就醫(yī)備案后，持醫(yī)保碼、身份證或社?？ㄔ诰歪t(yī)地確定的門診慢特病異地就醫(yī)直接結算資格的定點醫(yī)藥機構可實現(xiàn)直接結算。目前省外可實現(xiàn)直接結算的門診慢特病病種有10種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎，其它57種暫不支持省外直接結算。

 （二）手工報銷

1.定點醫(yī)療機構就醫(yī)費用。參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)未直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票、處方復印件和醫(yī)療費用明細清單等相關資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請手工（零星）報銷。 

2.定點零售藥店購藥費用。參保職工在定點零售藥店購藥未直接結算的，由參保人先行全額墊付費用，持發(fā)票、該藥店所在統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構外配處方（須加蓋外配處方專用章）復印件、費用明細清單等相關資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請手工（零星）報銷；應在每次購藥后開具當次發(fā)票，不得到年底集中開票。參保居民暫不支持定點零售藥店購藥手工（零星）報銷。

五、違規(guī)處理   

（一）參保人員通過偽造、變更或變造醫(yī)療文書等方式，騙取門診慢特病待遇資格的，取消其相應門診慢特病待遇，并按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定處理。 

（二）參保人員通過倒賣藥品，獲得非法利益的，或?qū)⒈救说尼t(yī)保憑證交給他人冒名使用的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。 

（三）參保人員利用門診慢特病資格提供虛假票據(jù)的（如假票據(jù)，開具票據(jù)與購藥事實不符等），拒付當次費用，相關票據(jù)不予退回，并自發(fā)現(xiàn)之日起暫停門診慢特病待遇兩年。暫停期滿后未超過復審期限的，繼續(xù)享受門診慢特病待遇；超過復審期限的，可重新申報門診慢特病待遇。情節(jié)嚴重的，按相關規(guī)定進一步處理。

 六、新舊政策銜接

參保人員在2024年12月31日前已經(jīng)認定的門診慢特病病種，按以下政策執(zhí)行：

（一）屬于本次明確病種范圍內(nèi)且未到復審期限的病種，不再重新申辦，病種復審期限、待遇享受期從2025年1月1日起重新計算。

（二）對已通過以下原病種認定的參保人員，自2025年1月1日起，按照對應的新病種享受待遇。參保人員有異議的，可申請重新認定。

（三）居民患椎間盤突出慢病的不再申辦，已經(jīng)認定了該病種慢特病資格的參保居民繼續(xù)按原報銷標準享受待遇。

七、咨詢電話

慶陽市醫(yī)療保障局:0934-8612278

慶陽市醫(yī)保中心:  0934-5912393

西峰區(qū)醫(yī)療保障局:0934-8211059，0934-8899216

慶城縣醫(yī)療保障局:0934-3210528，0934-3268667

寧 縣醫(yī)療保障局:0934-6622665，0934-6625332

鎮(zhèn)原縣醫(yī)療保障局:0934-5925062

環(huán) 縣醫(yī)療保障局:0934-4466103，0934-4464155

華池縣醫(yī)療保障局:0934-5131647，0934-5121518

合水縣醫(yī)療保障局:0934-5521610

正寧縣醫(yī)療保障局:0934-6121667

如需進一步了解相關政策詳情，請關注慶陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、慶陽市醫(yī)療保障局微信公眾號，也可撥打慶陽市醫(yī)保服務熱線09345912393咨詢。

慶陽市醫(yī)療保障局

2024年12月31日